Le Dr Seema Doshi a été choquée et terrifiée lorsqu’elle a découvert une grosseur dans son sein, qui s’est avérée cancéreuse.
« Cela a bouleversé mon univers », a déclaré le Dr Doshi, dermatologue en cabinet privé à Franklin, dans la banlieue de Boston, qui avait 46 ans au moment du diagnostic. J’ai pensé : « C’est fini. Je vais devoir faire une chimiothérapie ».
Elle avait tort.
Le Dr Doshi a bénéficié d’une révolution tranquille dans le traitement du cancer du sein, une lente diminution du nombre de personnes pour lesquelles la chimiothérapie est recommandée. Pendant des décennies, la chimiothérapie a été considérée comme « la règle, le dogme » du traitement du cancer du sein et d’autres cancers, a déclaré le Dr Gabriel Hortobagyi, spécialiste du cancer du sein au MD Anderson Cancer Center de Houston. Mais des données provenant de diverses sources confirment ce que de nombreux oncologues disent de manière anecdotique : la méthode est en déclin pour de nombreux patients atteints de cancer.
Les tests génétiques peuvent désormais révéler si une chimiothérapie serait bénéfique. Pour beaucoup, il existe de meilleures options grâce à un éventail toujours plus large de médicaments, notamment les bloqueurs d’œstrogènes et les médicaments qui détruisent les cancers en attaquant des protéines spécifiques à la surface des tumeurs. Et les oncologues sont de plus en plus disposés à réduire les traitements inutiles.
Le résultat permet d’éviter à des milliers de personnes chaque année le redoutable traitement de chimiothérapie, qui s’accompagne de la perte de cheveux, de nausées, de fatigue et qui peut causer des dommages permanents au cœur et aux nerfs des mains et des pieds.
La diminution des traitements par chimiothérapie se produit également pour d’autres cancers, notamment le cancer du poumon, la cause la plus fréquente de décès par cancer aux États-Unis, qui tue plus de 69 000 Américains chaque année. (Le cancer du sein arrive en deuxième position, avec 43 000 décès).
Toutefois, la possibilité d’éviter la chimiothérapie n’est pas répartie de manière égale et dépend souvent de l’endroit où la personne est traitée et de la personne qui la traite.
Mais pour certains patients qui ont la chance de se rendre dans certains centres de traitement du cancer, le déroulement de la thérapie a changé. Aujourd’hui, même lorsque la chimiothérapie est indiquée, les médecins administrent souvent moins de médicaments pendant moins longtemps.
« C’est un monde totalement différent », a déclaré le Dr Lisa Carey, spécialiste du cancer du sein à l’université de Caroline du Nord.
Le Dr Robert Vonderheide, spécialiste du cancer du poumon à l’université de Pennsylvanie, se souvient de ses premiers jours de travail, il y a environ 20 ans.
« La grande discussion était de savoir s’il fallait donner aux patients deux types de chimiothérapie différents ou trois », a-t-il déclaré. Il y a même eu un essai clinique pour voir si quatre types de chimiothérapie seraient plus efficaces.
Aujourd’hui, nous voyons même des patients atteints d’un cancer du poumon avancé et nous leur disons : « Pas de chimio », a déclaré le Dr Vonderheide.
Démolir le dogme.
Les directives relatives au traitement du cancer du sein publiées par le National Cancer Institute il y a 30 ans étaient sévères : la chimiothérapie pour environ 95 % des patientes atteintes d’un cancer du sein.
Le changement a commencé il y a 15 ans, lorsque le premier médicament ciblé pour le cancer du sein, Herceptin, a été approuvé comme traitement initial pour environ 30 % des patientes qui ont une protéine particulière à la surface de leur tumeur. Administré en même temps que la chimiothérapie, il a permis de réduire de moitié le risque de récidive et d’un tiers le risque de mourir du cancer du sein, « presque indépendamment de la quantité et du type de chimiothérapie utilisée », a déclaré le Dr Hortobagyi.
Dans quelques études, Herceptin et un autre médicament ciblé ont même été administrés sans chimiothérapie, et ont apporté un bénéfice substantiel, a-t-il ajouté.
Cela, a déclaré le Dr Hortobagyi, « a commencé à briser le dogme » selon lequel la chimiothérapie était essentielle.
Mais changer les thérapies contre le cancer n’a pas été facile.
« C’est très effrayant » de donner moins de médicaments, a déclaré le Dr Hortobagyi.
« Il est tellement plus facile d’empiler les traitements les uns sur les autres, poursuit-il, en promettant que si nous ajoutons ceci, nous pourrons améliorer vos résultats.
Mais au fil des années, de plus en plus d’oncologues sont venus, encouragés par les nouvelles recherches et les nouveaux médicaments.
L’évolution du recours à la chimiothérapie se reflète dans diverses données recueillies au fil des ans. Une étude portant sur près de 3 000 femmes traitées entre 2013 et 2015 a révélé qu’au cours de ces années, le recours à la chimiothérapie dans le cas d’un cancer du sein à un stade précoce est passé de 26 % à 14 %. Pour celles qui présentaient des signes de cancer dans leurs ganglions lymphatiques, la chimiothérapie a été utilisée chez 64 % des patientes, contre 81 % auparavant.
Des données plus récentes, compilées par le Dr Jeanne Mandelblatt, professeur de médecine et d’oncologie à Georgetown, et ses collègues, mais non encore publiées, ont porté sur 572 femmes âgées de 60 ans ou plus et inscrites à une étude fédérale dans 13 centres médicaux. Dans l’ensemble, 35 pour cent des femmes âgées ont reçu une chimiothérapie en 2012. Ce nombre est tombé à 19 pour cent à la fin de 2019.
Le séquençage génétique plus rapide et moins cher a joué un rôle important dans ce changement. Cette technologie a permis aux médecins de tester plus facilement les tumeurs pour voir si elles répondaient à des médicaments ciblés. Les tests génétiques qui examinent les réseaux de protéines sur les cellules cancéreuses permettent de prédire avec précision qui bénéficiera d’une chimiothérapie et qui n’en bénéficiera pas.
Il y a maintenant au moins 14 nouveaux médicaments ciblés contre le cancer du sein sur le marché – trois ont été approuvés l’année dernière seulement – avec des dizaines d’autres en essais cliniques et des centaines en développement initial.
Certains patients ont bénéficié d’avantages allant au-delà de l’évitement de la chimiothérapie. La survie médiane des femmes atteintes d’un cancer du sein métastatique et éligibles pour Herceptin est passée de 20 mois au début des années 1990 à environ 57 mois aujourd’hui, et d’autres améliorations sont attendues avec l’arrivée de nouveaux médicaments. Pour les femmes dont les tumeurs sont alimentées par des œstrogènes, la survie médiane est passée d’environ 24 mois dans les années 1970 à près de 64 mois aujourd’hui.
Aujourd’hui, certains sont en rémission 10 ou même 15 ans après leur traitement initial, a déclaré le Dr Hortobagyi.
« Lors des réunions sur le cancer du sein, une ampoule s’est allumée. Nous sommes peut-être en train de guérir ces patientes », a déclaré le Dr Hortobagyi.
Certains cas m’empêchent de dormir la nuit.
L’oncologue du Dr Doshi, le Dr Eric Winer du Dana-Farber Cancer Institute, lui a annoncé de bonnes nouvelles : Un test génétique de sa tumeur indiquait que la chimiothérapie ne lui serait d’aucune utilité. Une thérapie hormonale visant à priver son cancer des œstrogènes qui l’alimentent serait suffisante.
Mais autant le Dr Doshi redoutait la chimiothérapie, autant elle s’inquiétait d’y renoncer. Et si son cancer réapparaissait ? La chimiothérapie, aussi horrible soit-elle, améliorerait-elle son sort ?
Elle a eu un deuxième avis.
Le médecin qu’elle a consulté lui a conseillé un traitement « très agressif », a déclaré le Dr Doshi – une dissection complète des ganglions lymphatiques suivie d’une chimiothérapie.
Elle a eu de multiples conversations avec le Dr Winer, qui a fini par discuter de son cas avec quatre autres spécialistes, qui ont tous déconseillé la chimiothérapie.
Finalement, Dr. Doshi a dit, « mon mari a dit que je devrais juste choisir un cheval et courir avec. »
Elle faisait confiance au Dr Winer.
Ses combats reflètent ce que les oncologues eux-mêmes traversent. Il faut du courage pour renoncer à la chimiothérapie.
Selon le Dr Winer, l’une des situations les plus difficiles est celle d’un patient dont la maladie est beaucoup plus avancée que celle du Dr Doshi – la sienne s’était étendue à trois ganglions lymphatiques, mais pas plus – et qui n’est pas candidat à l’un des traitements ciblés. Si un tel patient a déjà subi plusieurs types de chimiothérapie, il est peu probable qu’une nouvelle chimiothérapie l’aide. Cela signifie qu’il n’y a pas de traitement.
C’est au Dr Winer qu’il revient d’annoncer au patient la nouvelle dévastatrice.
Le Dr Susan Domchek, spécialiste du cancer du sein à l’université de Pennsylvanie, peut comprendre ces difficultés.
« Il est dans la nature d’un oncologue d’être perpétuellement préoccupé par le fait de surtraiter ou de sous-traiter un patient », a-t-elle déclaré.
« Certains cas m’empêchent de dormir », dit-elle, « en particulier les cas où les risques et les avantages de la chimiothérapie sont proches, et où les enjeux semblent pourtant si importants. »
Les taux de survie triplent pour les patients atteints de maladies pulmonaires.
Lorsque le Dr Roy Herbst, de Yale, a commencé à travailler dans le domaine de l’oncologie il y a environ 25 ans, presque tous les patients atteints de cancer du poumon à un stade avancé de la maladie recevaient une chimiothérapie.
Avec la chimiothérapie, disait-il, « les patients étaient sûrs d’avoir une chose : des effets secondaires ». Pourtant, malgré le traitement, la plupart des tumeurs continuaient à croître et à se propager. Moins de la moitié de ses patients étaient encore en vie un an plus tard. Le taux de survie à cinq ans n’était que de 5 à 10 %.
Ces statistiques désolantes ont à peine bougé jusqu’en 2010, année où les thérapies ciblées ont commencé à faire leur apparition. Il existe désormais neuf médicaments de ce type pour les patients atteints de cancer du poumon, dont trois ont été approuvés depuis le mois de mai de cette année. Environ un quart des patients atteints de cancer du poumon peuvent être traités avec ces seuls médicaments, et plus de la moitié de ceux qui ont commencé un traitement avec un médicament ciblé il y a cinq ans sont toujours en vie. Le taux de survie à cinq ans des patients atteints d’un cancer du poumon avancé approche désormais les 30 %.
Mais les médicaments finissent par ne plus fonctionner pour la plupart d’entre eux, a déclaré le Dr Bruce Johnson, spécialiste du cancer du poumon au Dana-Farber. À ce moment-là, beaucoup commencent une chimiothérapie, la seule option qui reste.
Un autre type de traitement du cancer du poumon a été mis au point il y a environ cinq ans : l’immunothérapie, qui utilise des médicaments pour aider le système immunitaire à attaquer le cancer. Les deux tiers des patients d’une étude non publiée menée au Dana-Farber n’étaient pas éligibles pour les thérapies ciblées, mais la moitié d’entre eux étaient éligibles pour l’immunothérapie seule, et d’autres la reçoivent en même temps que la chimiothérapie.
L’immunothérapie est administrée pendant deux ans. Grâce à elle, l’espérance de vie a presque doublé, a déclaré le Dr Charu Aggarwal, spécialiste du cancer du poumon à l’université de Pennsylvanie.
Maintenant, a déclaré le Dr David Jackman de Dana-Farber, la chimiothérapie en tant que seul traitement initial du cancer du poumon, se réduit, du moins dans ce centre de traitement du cancer, qui est à la pointe de la recherche. Lorsqu’il a examiné les données de son centre médical, il a constaté que, depuis 2019, seuls environ 12 % des patients de Dana-Farber ont reçu une chimiothérapie seule, a déclaré le Dr Jackman. Un autre 21 pour cent ont eu une thérapie ciblée comme traitement initial, et parmi les patients restants, 85 pour cent ont reçu une immunothérapie seule ou avec une chimiothérapie.
En revanche, en 2015, seuls 39 patients sur 239 ont reçu une thérapie ciblée comme traitement initial. Les autres ont reçu une chimiothérapie.
Le Dr Aggarwal a déclaré qu’elle commençait à observer quelque chose de surprenant : certains patients ayant reçu une immunothérapie sont toujours en vie, se portent bien et n’ont aucun signe de cancer cinq ans ou plus après leur traitement initial.
Elle a déclaré : « J’ai commencé par dire aux patients : « Je vais vous traiter avec une intention palliative. Ce n’est pas curatif.' »
Aujourd’hui, certains de ces mêmes patients sont assis dans sa clinique et se demandent si leur maladie a disparu pour de bon.
C’est presque surréaliste.
Les symptômes de Chong H. Hammond étaient ambigus – une perte d’appétit et son poids était tombé à 92 livres.
« Je ne voulais pas me regarder dans le miroir », a-t-elle déclaré.
Il a fallu attendre d’octobre 2020 à mars dernier pour que les médecins comprennent. Elle avait un cancer du poumon métastatique.
C’est alors que le Dr Timothy Burns, spécialiste du cancer du poumon à l’université de Pittsburgh, a découvert que Mme Hammond, âgée de 71 ans et vivant à Gibsonia, en Pennsylvanie, avait une tumeur présentant deux mutations inhabituelles.
Bien qu’un médicament destiné aux patients présentant les mutations de Mme Hammond n’ait pas encore été testé, le Dr Burns participe à un essai clinique impliquant des patients comme elle.
Il lui a proposé le médicament osimertinib, qui est administré sous forme de pilule. Cela lui a permis d’éviter la chimiothérapie.
Dix jours plus tard, elle a commencé à se sentir mieux et a recommencé à manger. Elle avait de l’énergie pour faire des promenades. Elle n’était plus essoufflée.
Le Dr Burns a dit que ses tumeurs pulmonaires avaient pratiquement disparu et que les tumeurs ailleurs avaient diminué.
Si Mme Hammond avait eu recours à la chimiothérapie, son espérance de vie aurait été d’un an ou un peu plus, a dit le Dr Burns. Maintenant, avec le médicament, elle est de 38,6 mois.
Le Dr Burns est étonné par l’évolution du traitement du cancer du poumon.
« Cela a été remarquable », a-t-il déclaré. « Nous citons toujours la survie à un an, mais nous parlons maintenant de survie à deux, trois, quatre ou même cinq ans. J’ai même des patients sous les premiers médicaments ciblés qui les prennent pendant six ou même sept ans. »
Mark Catlin, qui est traité au Dana-Farber, est l’un de ces patients.
Le 8 mars 2014, M. Catlin, qui n’a jamais fumé, a remarqué une bosse de la taille d’une balle de baseball sous son bras. « Les médecins m’ont dit d’espérer tout sauf un poumon », a-t-il dit.
Mais c’était un poumon. Il s’était déjà répandu sous son bras et ailleurs.
Les oncologues d’Appleton, dans le Wisconsin, où il vit, voulaient commencer une chimiothérapie.
« Je n’étais pas un fan, » dit M. Catlin. Son fils, qui vit dans la région de Boston, lui a suggéré d’aller à Dana-Farber.
Là, on lui a dit qu’il pouvait suivre une thérapie ciblée, mais qu’elle cesserait probablement de fonctionner au bout de quelques années. Aujourd’hui âgé de 70 ans, il prend toujours la thérapie sept ans plus tard – deux comprimés par jour, sans aucun effet secondaire.
Il fait du vélo sur une distance de 15 à 25 miles chaque jour ou court sur 4 à 5 miles.
Son médicament, le crizotinib, fabriqué par Pfizer, a un prix catalogue de 20 000 $ par mois. Le co-paiement de M. Catlin est de 1 000 $ par mois.
Mais, dit-il, « ça me maintient en vie ».
« C’est presque surréaliste », a dit M. Catlin.
Auteur original : Gina Kolata écrit sur la science et la médecine. Elle a été deux fois finaliste du prix Pulitzer et est l’auteur de six livres. Les droits d’auteur des articles et des images appartiennent à leurs propriétaires respectifs, merci.